WNIOSEK WNIOSEK icon

WNIOSEK WNIOSEK




Pobierz 49,3 Kb.
NazwaWNIOSEK WNIOSEK
Data konwersji26.05.2013
Rozmiar49,3 Kb.
TypWniosek




WNIOSEK WNIOSEK /PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIANIE/


O UZYSKANIE KARTY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO
DLA RATOWNIKA MEDYCZNEGO










^ Nazwa podmiotu wydającego kartę doskonalenia zawodowego

(wypełnia wnioskodawca)







1. Imię (imiona) i nazwisko

…………….…..………………….……………………………………...................................
2. Nazwisko panieńskie

…………….…..………………….……………………………………...................................
3. Data i miejsce urodzenia

…………….…..………………….……………………………………...................................
4. Numer PESEL

…………….…..………………….…………………………………….




5. Miejsce stałego zameldowania:

……………….………….. ……………………….…………………...………………..….








(kod) (miejscowość)

…………………………………………………………………………..…………………………………….………………………..











(ulica)

(nr domu) (nr mieszkania)











6. Adres do korespondencji:

……………….………….. ……………………….…………………...………………..….








(kod) (miejscowość)

…………………………………………………………………………..…………………………………….………………………..











(ulica)

(nr domu) (nr mieszkania)


Telefon kontaktowy: ..................................................................................................................................................................................................................................................................










7. Rodzaj ukończonej szkoły:
*Wyższa





(* zaznacz właściwe)











*Policealana













8. Nazwa Szkoły Wyższej/Policealnej ............................................................................................................................................................








………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..










9. Nazwa tytułu na dyplomie: * ratownik medyczny



(* zaznacz właściwe)










*licencjat na kierunku zdrowie publiczne
w specjalności ratownictwo medyczne
















* licencjat na kierunku ratownictwo medyczne















inne (jakie) ...........................................................................................................................




..........................................................................................................................










10. Data i numer wydania dyplomu potwierdzajacego kwalifikacje:………………………......................................................








……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….








strona 1/2
(wypełnia wnioskodawca)








11. Miejsce wykonywania zawodu








……………………..…………………..…....………..…………………………...…...…………..…………………………………..








……………………..…………………..…....………..…………………………...…...…………..…………………………………..








……………………..…………………..…....………..…………………………...…...…………..…………………………………..








……………………..…………………..…....………..…………………………...…...…………..…………………………………..







12. Data uzyskania dyplomu uprawniającego do wykonywania zawodu ratownika medycznego……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Data rozpoczęcia okresu edukacyjnego * …………..……...…...……………………………………………………..



















.................................................... ..................................................................



(data)


(podpis wnioskującego)































(Oświadczenia wypełnia wnioskodawca)



















Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.) posiadam uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego


.................................................... ..................................................................



(data)


(podpis wnioskującego)































Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na zbieranie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 zpóźn. zm.).


..............................................................

………………………………………………….


(data)

(podpis wnioskodawcy)






























* w przypadku wniosku o uzyskanie karty doskonalenia zawodowego na kolejny okres edukacyjny, do wniosku należy dołączyć kserokopię zaliczenia doskonalenia zawodowego przez dysponenta jednostki z poprzedniego okresu edukacyjnego




























strona 2/2

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

WNIOSEK WNIOSEK iconWniosek o wpis do ewidencji instruktorów (wniosek drukujemy dwustronnie na jednej kartce)

WNIOSEK WNIOSEK iconWNIOSEK O UREGULOWANIE KONTAKTÓW Z DZIECKIEM 05 WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA WYDANIE PASZPORTU

WNIOSEK WNIOSEK iconWniosek samego inspektora, z urzędu lub na wniosek zgłoszony wraz z uzasadnieniem przez kierownika jednostki kontrolowanej

WNIOSEK WNIOSEK iconZałącznik Nr 1 do Regulaminu – Wniosek o wszczęcie postępowania WNIOSEK

WNIOSEK WNIOSEK iconWniosek z urzędu wydaje wnioskodawcy i małżonkowi, w imieniu którego wnioskodawca złożył wniosek, tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca ważne przez okres 30 dni

WNIOSEK WNIOSEK iconWniosek marzec wniosek wrzesień

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©gpl.exdat.com 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja