PROGRAM INWESTYCJI icon

PROGRAM INWESTYCJI




Pobierz 159,61 Kb.
NazwaPROGRAM INWESTYCJI
Data konwersji25.05.2013
Rozmiar159,61 Kb.
TypProgram




PROGRAM INWESTYCJI

program planowanej do realizacji inwestycji w ………… r.




























^ NUMER EWIDENCYJNY WYDZIAŁU FINANSÓW I BUDŻETU ZUW
































































^ PIECZĘĆ INWESTORA


(NAZWA I LOKALIZACJA INWESTYCJI)












^ I. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA INWESTYCYJNEGO










1. Koszty realizowanej inwestycji brutto(w tys. zł )










Koszt całkowity:




Koszty poniesione:




Koszty do poniesienia:










-




























^ 2. Terminy realizacji (rok, miesiąc)

rozpoczęcie:


























- zakończenie:




























- rozliczenie końcowe































3. Źródła finansowania w poszczególnych latach realizacji (w przypadku współfinansowania inwestycji ze źródeł innych niż budżet państwa należy dołączyć dokument zapewniający finansowanie danej inwestycji z tego źródła)



















lata realizacji

Źródła finansowania

2010

i przed

2011

2012

2013

2014

RAZEM

(łączny koszt inwestycji)

w tys. zł

środki z budżetu państwa

 

 

 

 

 

 

środki z budżetu jednostki samorządu terytorialnego

 

 

 

 

 

 

Inne:

 

 

 

 

 

 

-



















-

 

 

 

 

 

 

^ RAZEM (zaangażowane środki w danym roku)

 

 

 

 

 

 























































^ II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
















^ 1. Opis przedsięwzięcia (zakres rzeczowy):























^ 2. Harmonogram rzeczowo - finansowy realizacji przedsięwzięcia określonego we „Wniosku”









Lp.



Elementy i rodzaje robót



Koszt realizacji w tysiącach złotych z VAT

Termin zakończenia poszczególnych składników przedsięwzięcia

/miesiąc, rok/
















ogółem

wykonane

do wykonania



































































































































































































































































































































































































































































































































































































































OGÓŁEM :




































3. Planowany okres zagospodarowania obiektów budowlanych i innych składników majątkowych po zakończeniu realizacji inwestycji oraz planowana kwota środków finansowych i źródła ich pochodzenia umożliwiająca zagospodarowanie efektów rzeczowych inwestycji:







- termin zagospodarowania (miesiąc, rok):


- koszty i źródła finansowania :









^ 4. Przewidywane efekty rzeczowe przedsięwzięcia:






















^ 5. Przewidywana data przekazania do eksploatacji

(ewentualnie z podziałem na etapy) :




























^ 6. Stanowisko i dane osoby reprezentującej inwestora:






















NR TELEFONU , FAX , ADRES E-MAIL, NR KIERUNKOWY (.........................)














^ 7. Uzasadnienie celowości inwestycji i jej lokalizacji oraz ocena ekonomicznej efektywności inwestycji:

























^

III. DANE O - INWESTORZE












1. Pełna nazwa:











^ 2. Charakterystyka Inwestora (rodzaj prowadzonej działalności)











^ 3. Status prawny:











4. Adres (w tym powiat, województwo):






















^ KONTAKTY ROBOCZE
1. z Inwestorem









2. z Jednostką lub Wydziałem ZUW właściwym merytorycznie do nadzoru realizacji danej inwestycji







(imię i nazwisko osoby do kontaktu, telefon)













^ POTWIERDZAM ZASADNOŚĆ REALIZACJI INWESTYCJI










pieczątka

Kierownika jednostki lub dyrektora wydziału ZUW

właściwego merytorycznie do potwierdzenia zasadności

realizacji inwestycji













^ IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY :
















  1. Oświadczam/y, że informacje podane we wniosku i w załącznikach są kompletne oraz zgodne z rzeczywistością,

  2. Oświadczam/y, że posiadamy prawo do dysponowania nieruchomością,

  3. Oświadczam/y, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu podejmowane będą
    w zgodzie z Ustawą z dn. 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 - tj), Ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r.
    w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz. U.
    z 2010 r. Nr 238, poz. 1579),


  4. Oświadczam/y, że będziemy informowali Wojewodę Zachodniopomorskiego o każdym odchyleniu, rozbieżności danych podanych we wniosku w stosunku do stanu faktycznego,

  5. Oświadczam/y, że dokonamy rozliczenia inwestycji finansowanej z budżetu państwa, zgodnie
    z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 3 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz. U z 2010 r. Nr 238, poz. 1579)




















(PIECZĄTKI I PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH PRZEZ INWESTORA)


Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

PROGRAM INWESTYCJI iconProgram inwestycji wieloletnich

PROGRAM INWESTYCJI iconProgram inwestycji wieloletnich

PROGRAM INWESTYCJI iconProgram: Dotacja na Wspólne Przedsięwzięcie RAPORT TECHNICZNY INWESTYCJI

PROGRAM INWESTYCJI iconSystem zachęt dla promocji inwestycji krajowych oraz przyciągania inwestycji zagranicznych – TURYSTYKA

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©gpl.exdat.com 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja