Ulica, nr domu i nr lokalu icon

Ulica, nr domu i nr lokalu




Pobierz 61,89 Kb.
NazwaUlica, nr domu i nr lokalu
Data konwersji18.04.2013
Rozmiar61,89 Kb.
TypWniosek


……………….…………………………………


…………………………………………………


…………………………………………………

Wnioskodawca


Fundusz Składkowy

Ubezpieczenia Społecznego Rolników

ul. Żurawia 32/34

00-515 Warszawa


WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PÓŁKOLONII LETNICH DLA DZIECI ROLNIKÓW W 2010 ROKU ORGANIZOWANYCH W RAMACH PROMOCJI ZDROWIA I PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ

ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU SKŁADKOWEGO

UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ROLNIKÓW

A. Dane osobowe Wnioskodawcy




Nazwa







Ulica, nr domu i nr lokalu







Kod pocztowy




Miejscowość







Województwo




Strona www







Powiat




Faks







Gmina

E-mail




Nr właściwego rejestru

Nr telefonu

















Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem i aktualnym wypisem z właściwego rejestru)




Nazwisko (Pan/Pani)




Imię







Stanowisko służbowe

Seria i nr dowodu

osobistego




Nazwisko (Pan/Pani)

Imię
















Stanowisko służbowe

Seria i nr dowodu

osobistego




Osoba odpowiedzialna za realizację przedmiotowego działania ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)




Nazwisko (Pan/Pani)




Imię







Stanowisko służbowe







Email







Nr telefonu




Nr telefonu komórkowego







B. Status prawny Wnioskodawcy




Rodzaj i status

 Organizacja non-profit/pozarządowa

 Organizacja zawodowa  Organizacja samorządowa




Poziom działalności

 Lokalny

 Regionalny

 Krajowy







Proszę krótko scharakteryzować organizację (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.) oraz przedstawić dotychczas zrealizowane działania.






C. Opis, charakterystyka i zakres przedmiotowy planowanego działania

Proszę przedstawić rodzaj działania: tematykę, cele, liczbę uczestników, realizowane działania oraz stosowane metody. Streszczenie powinno być zwięzłe i jasne (ok. 10 linijek).



Czas realizacji działania

Proszę podać planowany czas trwania działania oraz daty rozpoczęcia i zakończenia samych działań.

Data rozpoczęcia realizacji działania:
(data poniesienia pierwszych kosztów)

    /      /    

Planowana data zakończenia działania (planowana data poniesienia ostatnich kosztów)

    /      /    













Lokalizacja działania



Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Kod pocztowy:


Planowane regiony rekrutacji z uwzględnieniem liczby uczestników *

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Całkowity koszt działania







Wnioskowana kwota dofinansowania **




Preliminarz działania (z dokładnym wyszczególnieniem)




Finansowy wkład własny Wnioskodawcy




Inne źródła dofinansowania /jakie i jaka wysokość/




Przewidywane efekty społeczne działania




* Wypełnia Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie wypoczynku dla dzieci rolników uprawnionych do świadczeń z KRUS.

** W przypadku organizowania wypoczynku dla dzieci rolników uprawnionych do świadczeń z KRUS jest to kwota stanowiąca iloczyn dofinansowania przyznanego na jedno dziecko i liczby dzieci rolników objętych dofinansowaniem.

W przypadku udzielenia dofinansowania, Fundusz Składkowy Ubezpieczenia Społecznego Rolników zastrzega sobie prawo kontroli sposobu realizowanego przez Wnioskodawcę działania w zakresie objętym dofinansowaniem oraz do wglądu do dokumentacji księgowej Wnioskodawcy, w części dotyczącej Porozumienia.


miejscowość i data pieczęć Wnioskodawcy podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej

Załączniki:

1. Statut Wnioskodawcy (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy, czytelny podpis i data);

2. Aktualny wyciąg z właściwego rejestru (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy, czytelny podpis i data);

3. Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy potwierdzony przez Bank.

4.Upoważnienie notarialne dla osoby do reprezentowania ze strony Wnioskodawcy, innej niż wymienione w wypisie z właściwego rejestru.

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

2. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.

3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.


........................... ....................... podpis i pieczęć Wnioskodawcy data



Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie

Powiązany:

Ulica, nr domu i nr lokalu iconUlica, nr domu i nr lokalu

Ulica, nr domu i nr lokalu iconUlica, nr domu i nr lokalu

Ulica, nr domu i nr lokalu iconOraz adres: ulica nr domu/ lokalu kod pocztowy miejscowość

Ulica, nr domu i nr lokalu iconImię-imiona, nazwisko Adres zamieszkania (miejscowość,ulica,nr domu,nr lokalu)

Ulica, nr domu i nr lokalu iconAdres (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

Ulica, nr domu i nr lokalu iconKod pocztowy, miejscowość, ulica, nr lokalu

Ulica, nr domu i nr lokalu iconKod pocztowy, miejscowość, ulica, nr lokalu

Ulica, nr domu i nr lokalu iconKod pocztowy, miejscowość, ulica, nr lokalu

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©gpl.exdat.com 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja